소변 보기가 두려우십니까?

요의를 느껴 화장실을 찾았을 때 소변이 나올 때까지 걸리는 시간이 길고, 소변 줄기가 약해지는 경험.
소변이 나오다가 끊기기를 반복하고, 소변을 다 봤다고 생각해서 옷을 올렸을 때 속옷을 적시는 경험을 해보신 분들이 있을 겁니다.
젊었을 때에는 소변기가 부서져라 강력한 요속을 자랑했었던 터라 이와 같은 변화가 무척 당황스러우셨을 겁니다.

위에 적어둔 증상들을 “하부요로증상”이라고 표현합니다. 이와 같은 하부요로증상을 일으키는 원인은 다양하지만,
40대 후반부터 이러한 증상들이 발생했다면 대부분의 경우 전립선이 문제를 일으켰을 가능성이 높습니다.

전립선은 남성에게만 있는 생식과 관련된 장기입니다. 전립선에서는 전립선액을 분비하는데,
이 액은 정자에 영양분을 공급하거나 세균의 침입을 막는 역할을 하기 때문에 남성이 생식능력을 유지하는데 매우 필수적인 기능을 하게 됩니다.
남성에서 여성보다 요로감염의 발생빈도가 더 작은 이유 중의 하나라고 볼 수 있습니다.

크기는 정상 성인에서 약 20~25gm 정도입니다. 크기를 가늠하기 힘드실 텐데 [호두알] 정도라고 기억하시면 되겠습니다.
전립선 비대증은 전립선이 정상 크기보다 커져있으면서, 앞서 예시로 들었던 배뇨와 관련된 증상이 있는 경우라고 볼 수 있습니다.

전립선은 방광목 즉, 방광과 요도를 잇는 연결부위에 위치하고 있으면서 요도를 감싸고 있습니다.
이와 같은 해부학적 위치의 영향으로 전립선이 비대해지게 되면 소변이 지나는 출구를 막아서게 되는 것입니다.
하지만 단순히 크기가 크다고 해서 치료를 바로 시작하는 것은 아닙니다.
간혹 초음파상에서 전립선의 크기가 100cc가 넘는 환자임에도 배뇨에 문제가 없는 경우도 있습니다.
이와 반대로 25gm ~ 30gm 정도의 전립선 크기를 보이지만 배뇨에 아주 심한 불편감을 호소하시는 경우도 있습니다.
경우야 어찌 되었던 배뇨에 불편감을 느낀다면 정확한 원인을 감별하고 원인에 맞추어 치료를 시작하는 것이 바람직합니다.

전립선 비대증의 원인은 무엇일까?

전립선은 남성호르몬의 자극을 받아 크기가 성장하게 됩니다. 때문에 갓난아이의 경우 전립선을 거의 찾아볼 수 없고,
사춘기에 이르면서 전립선이 극적인 성장을 하게 되며, 노화가 진행됨에 따라서 지속적인 크기 증가를 보이게 되는 것입니다.

자세히 설명드리자면, 남성호르몬은 테스토스테론과 디하이드로테스토스테론의 두가지 형태로 존재하는데,
전립선의 성장에 더 큰 영향을 미치는 형태는 디하이드로테스토스테론이라는 형태입니다.

나이가 들면 남성호르몬은 줄어들텐데 왜 전립선은 점점 커지는가?

여기서 궁금증이 생기실 겁니다. 답을 드리자면, 남성 호르몬 중 테스토스테론은 점점 감소하는 것이 맞지만, 5 알파환원효소라는 물질의 활성도가
점차 높아짐에 따라 전립선의 성장에 영향을 주는 디하이드로테스토스테론의 전립선 내부의 농도는 크게 변화하지 않는 결과를 보이게 됩니다.

때문에 결과적으로 남성호르몬의 혈중농도가 떨어지더라도, 전립선 내부의 디하이드로테스토스테론의 농도가 유지됨에 따라 전립선의 성장이
이루어지는 것입니다.

이러한 호르몬의 영향외에도, 흡연, 비만, 유전, 대사증후군 등 다양한 임상요소들이 전립선 비대증의 발생과 연관이 있는 것으로 보고되고 있습니다.
최근의 연구결과에 따르면, 연령이 증가할수록 전립선 비대증으로 인한 배뇨장애가 비례해서 발생하는 것으로 보고되고 있으며,
50대에서는 50%, 60대에서는 60%, 70대에서는 70% 정도의 비율로 중등도 이상의 배뇨장애 증상을 경험하는 것으로 나타났습니다.

전립선 비대증은 생명과 직결될 정도로 응급한 질환은 아닙니다. 하지만, 삶의 질에는 커다란 영향을 미치게 됩니다.
대표적인 예로, 야간뇨를 들 수 있습니다. 야간뇨는 수면 중 한번 이상 소변을 보기 위해 잠에서 깨는 증상을 말하는데, 대부분 전립선 비대증으로 인한
야간뇨 환자들은 두세 번 수면 중 배뇨를 위해 잠에서 깨어나기 때문에 수면의 질이 상당히 떨어져 있습니다.
외래에서 만나는 환자들이 치료를 시행하고 나서 가장 만족하는 부분 중의 하나가 바로 야간뇨의 개선입니다. 이러한 일상생활 삶의 질의 변화는 환자로 하여금 활력 있는 삶을 살아가게 하는 원동력이 될 수 있습니다.

전립선 비대증을 방치해두면 중대한 합병증들이 발생할 가능성이 높아집니다. 최근의 연구결과에 따르면 치료하지 않고 방치된 전립선 비대증의 경우
점진적으로 증상악화를 보이게 되는데, 약 4~5년여의 기간이 경과하였을 때 전체 환자의 20%는 소변이 전혀 배출되지 않는 급성뇨폐가 발생하여
수술적 처치를 받게 되었습니다. 아래에는 대한비뇨의학회에서 제시한 “중대 합병증 발생가능성이 높은 전립선 비대증 기준”입니다.

위 결과에 해당할 경우 진행이 빠른 전립선 비대증의 위험인자로, 비뇨의학과 전문의의 처치가 적극적으로 필요합니다.

전립선 비대증과 관련된 하부요로증상은 어떤 것이 있을까?

전립선 비대증에 대한 검사는 무엇이 있을까?

전립선 비대증에 보여지는 하부요로증상은 비단 전립선 비대증에서만 나타나는 것이 아닙니다. 예를 들어 방광경부 구축, 요도 협착과 같이 하부 요로계에 구조적, 기능적 장애에 의해서도 하부요로증상이 나타나게 됩니다. 때문에 증상이 있다고 바로 전립선 비대증으로 진단하고 치료하지 않고, 정확한 원인요인을 감별하기 위한 검사를 진행하게 됩니다. 대표적인 예로 전립선 특이항원(PSA) 혈액검사, 전립선 초음파, 요속도 및 잔뇨량 측정검사, 방광내시경 검사, 직장수지검사 및 국제전립선 증상 점수표, 배뇨일지, 소변 및 혈액검사 등이 있습니다. 앞서 제시한 모든검사가 필수 검사는 아닙니다. 비뇨의학과 전문의의 판단에 따라 일부 검사는 생략이 가능합니다.

전립선 비대증의 치료는 어떻게 진행될까?

전립선비대증 치료는 내과적 치료와 외과적 치료로 구분할 수 있습니다. 대부분의 치료는 약물치료를 기반으로 한 내과적 치료를 우선적으로 치료하게 되고, 약물치료에 반응이 없거나, 전립선 비대증으로 인한 중대한 합병증이 발생하는 경우 수술적 치료를 시행하게 됩니다.

내과적 치료는 경증~중등도 하부요로증상을 보이는 환자, 수술을 하기에 적합하지 않은 고령자 및 만성 질환자, 수술적 치료를 원하지 않는 환자에게서 시행될 수 있습니다. 약물의 종류는 증상의 중증도와 복합적인 증상 양상에 따라 다양하게 존재하나, 대부분의 경우 방광경부와 전립선의 평활근의 이완을 유도하는 알파차단제(상품명:하루날, 트루패스, 한미탐스 등)를 기본으로 전립선의 성장을 억제하는 5알파 환원효소 차단제(상품명 :아보다트,명문피나스테리드)가 있습니다. 이 약물들은 최소 3-6개월 이상을 복용해야 효과가 있으며, 일부 연구에서는 최소 12개월을 복용하는 것을 권고하고 있습니다.

01. 경요도 전립선 절제술(TURP)

경요도 전립선 절제술은 과거부터 시행되어 그 효과를 인정받는 가장 대표적인 수술방법입니다. 방광요도경에 전기에너지가 통하는 루프(loop)를 연결하여 비대해진 전립선을 절제하게 됩니다. 전립선 직경 2mm의 루프를 통해 절제하기 때문에 비교적 섬세한 수술이 가능한 장점이 있습니다. 또한 괄약근 손상을 최소화하기위한 술법이 비교적 잘 발달되어 있어 부작용 또한 적고 출혈의 위험성에 비교적 자유롭습니다. 다만 한 번에 절제가 가능한 절편의 크기가 작아서 전립선이 큰 경우 수술시간이 비교적 오래 걸린다는 단점이 있습니다. 대략 30~90분 정도의 시간이 소요됩니다. 이전에는 단극성 전기 소작기를 이용한 수술방법이 지배적이었으나, 양극성 전기 소작기를 사용한 이후로는 관류액의 혈관 내 노출로 인한 저나트륨혈증의 빈도가 매우 낮아졌습니다.

이 수술은 비교적 안전하며, 확실한 효과를 보여줍니다. 하지만 일부 수술로 인한 부작용이 발생할 수 있습니다. 수술과 관련된 합병증은 출혈, 요로감염, 역행성사정, 발기부전 등이 있을 수 있습니다. 경요도 전립선 절제술을 받으신 분들 중 60~70%는 역행성사정이 나타납니다. 이는 방광경부의 괄약근 소실로 인하여 정액배출 시 압력이 요도보다 방광경부쪽으로 작게 걸리기 때문에 요도로 정액이 배출되지 않고 방광으로 배출되기 때문입니다. 이 증상은 실제로는 건강상의 문제점은 없으며 극치감(Orgasm)은 정상적으로 느낍니다. 다만 사정(ejaculation)이 되지 않기 때문에 심리적인 부담감을 느끼시는 분들이 있어 주의가 필요합니다.

발기부전은 전립선 피막에 근접한 신경혈관다발이 열전도에 의해 손상되거나 심리적 이유, 동반질환의 여부, 나이 등에 의해 발생되는 것으로 추정되며 약 30~40%의 환자들이 증상을 호소하게 됩니다.

보통 입원기간은 수술일로부터 3~4일 정도입니다. 이 수술 후에는 유치도뇨관을 퇴원시까지 유지하게 되고, 이후에도 출혈이나 일시적인 배뇨장애등의 위험요인이 확인되면 유치도뇨관을 추가로 유지해야 할 수 있습니다.

전립선 절제술을 시행한 뒤 초기에는 빈뇨, 급박뇨가 악화되거나 배뇨통, 혈뇨 등이 몇주정도 지속될 수 있는데 이러한 증상들은 대부분 시간이 지나면서 호전되거나 사라지기 때문에 걱정을 하실 필요는 없습니다. 다만 증상이 회복될 때까지 약물치료를 필요로 할 수 있습니다. 약 3~5%에서는 영구적인 요실금을 유발하기도 하는데 이 경우에도 시간이 지남에 따라 수술직후에 비해 증상이 호전되는 양상을 보입니다.

이 수술은 전립선을 절제하는 근본적인 처치입니다. 하지만 전립선 전체를 절제하는 것이 아니기 때문에 남아있는 전립선 조직이 재생하여 10~15년뒤면 전립선이 다시 자라나 증상이 재발할 수 있음에 유의하셔야 합니다.

02. 홀뮴레이저를 이용한 전립선 광적출술(HoLEP)

레이저 내시경 수술은 경요도 전립선 절제술에 비해 출혈이 적고 시야확보가 용이합니다. 또한 상대적으로 큰 전립선 비대증(60gm 이상) 환자의 경우 기존 경요도 전립선 절제술로는 수술시간이 길어지기 때문에 레이저를 이용한 전립선 적출술이 더 적합하다고 할 수 있겠습니다. 이 수술법은 내시경을 요도 내로 삽입하고 홀뮴레이저 광섬유를 내시경 속으로 삽입하여 진행됩니다. 레이저 발생기로부터 시작된 레이저는 광섬유의 끝을 통해 조직으로 전달되고 이 에너지를 이용하여 지혈과 절제를 동시에 시행할 수 있게 됩니다.

다만 레이저는 에너지를 집약하여 조직을 절제하거나 응고시키는 것이기에 굉장히 좁은 부위에만 영향을 미칠 수 있습니다. 때문에 레이저를 통해 조직에 절개선을 만들고, 술자가 전립선내 선종을 피막으로 분리시킬 때에는 내시경을 물리적으로 움직여야 합니다.

선종을 두덩이 혹은 세덩이로 나누어 절제하며, 절제된 선종 덩어리는 방광 내로 밀어 넣은 뒤 방광 내에서 분쇄기로 잘게 쪼개어 제거하게 됩니다.

레이저를 이용한 전립선 광적출술은 치료효과가 경요도 전립선 절제술과 견줄만 하고 출혈이 적어 수술시야가 좋다는 장점이 있습니다. 또한 수술 후 도뇨관 삽입기간이 짧고 입원기간이 짧다는 장점이 있습니다.

이 수술법에 장점만 있는것은 아닙니다. 전립선을 많이 절제하기 때문에 수술 후 역행성 사정이 생기고, 방광점막 손상, 요로감염, 요도협착, 요실금 등이 발생할 수 있습니다. 또한 수술하는 의사가 수술 술기에 익숙해지기까지 시간이 오래 걸린다는 단점이 있습니다.

물론 이 수술 또한 전립선을 절제하는 근본적인 처치입니다. 하지만 전립선 전체를 절제하는 것이 아니기 때문에 남아있는 전립선 조직이 재생할 수 있기 때문에 전립선이 다시 자라나 증상이 재발할 수 있음에 유의하셔야 합니다.

03. 개복 또는 복강경과 로봇을 이용한 전립선 절제술

전립선의 크기가 매우 커서 내시경적으로 절제가 어려울 경우에는 로봇 혹은 개복을 통해 전립선을 절제하게 됩니다. 전립선의 크기가 큰 경우 외에도, 방광에 큰 결석이 있거나, 요도협착 혹은 요도의 내경이 좁아서 내시경적 접근이 불가능한 경우에도 시행할 수 있습니다.

개복수술의 경우 치골상부부터, 배꼽까지 절개창을 내고 방광 전벽 쪽을 복벽으로부터 분리한 뒤 방광목과 전립선 피막을 분리하고, 선종을 제거하게 됩니다. 이후 전립선 피막을 다시 봉합하면 수술은 종료됩니다. 로봇 수술의 경우 보통 5~6개 정도의 1cm 정도 절개창을 내고, 로봇 팔이 복강 내로 접근할 수 있도록 트로카를 삽입하게 됩니다. 수술은 개복과 같은 절차로 진행되지만, 절개창의 크기가 작아 회복이 빠르고, 통증을 덜 느낀다는 장점이 있으나, 비용이 비싸다는 단점이 있습니다.

두 수술방법 모두 내시경 수술에 비하여 재원기간이 길고, 수술 후 요실금, 출혈위험등의 위험성이 더 높으며, 비용이 더 많이 든다는 단점이 있습니다.

04. 전립선 요도 결찰술(Prostatic urethra lift : Urolift)

요도를 통한 전립선 절제술은 전립선비대증의 표준 수술방법으로 여겨지고 있지만, 척추마취나 전신마취가 필요하고, 경우에 따라서는 수술시간이 2시간 이상 소요되거나, 출혈등의 문제로 수혈이 필요한 경우가 발생합니다. 뿐만 아니라 수술 후 요도 협착이나, 요실금, 역행성 사정, 발기부전등의 문제가 발생하기 때문에 수술을 결정하는데 방해요인이 되기도 합니다.

때문에 최근에는 최소침습 수술적 치료가 각광을 받기 시작했습니다. 이 수술방법은 국소마취만으로도 수술을 진행할 수 있고, 성기능에 미치는 영향을 최소화하기 때문에 환자들의 만족도가 높습니다. 대표적인 수술방법이 전립선을 금속고정핀으로 잡아 요도를 확보하는 Urolift입니다. 방광내시경을 통해 비대해진 전립선에 영구이식형 결찰사를 고정하는 이 방법은 평균 4개 정도의 결찰사를 이용하여 전립선 요도의 공간을 확보하게 되며, 수술 후 바로 일상생활로의 복귀가 가능하며, 수술 후 유치도뇨관을 삽입할 필요가 없습니다. 외국에서 진행된 임상연구 결과 술 후 14일이 지나면 최대 요속이 약 5ml/sec 정도 향상되는 결과를 보였으며, 국제 전립선 증상점수는 무려 11점이 감소하는 결과를 보여주었습니다.

다만 이 수술법은 전립선을 근본적으로 제거하는 것이 아니기 때문에 고식적인 치료방법에 비해 치료효과의 유지기간이 짧고, 5년 내 재수술룰이 약 15% 정도에 이르기 때문에 신중한 선택이 필요합니다. 또한 전립선의 크기가 80gm을 초과하는 경우, 전립선의 삼엽비대가 관찰되는 경우, 전립선이 방광목 내부로 돌출되는 경우, 급성 요요폐의 경험이 있는 경우는 이 수술의 적응증에 해당하지 않습니다.

최근 이루어진 국내 학술대회에서 Urolift(유로리프트)에 대한 임상경험을 논의하는 자리가 있었습니다.이 발표에서 전립선 고정용 결찰사가 골반뼈에 닿아 골막을 자극하는 경우 심한 통증을 유발하는 사례가 있었으며, 50gm을 초과하는 경우에는 환자의 수술 후 만족도가 감소하는 양상을 보이는 것 같다는 보고가 있었습니다. 하지만 이 발표는 임상경험에 국한된 것으로써 앞으로 이 수술법에 대한 적극적 연구가 이루어져야 할 것입니다.

05. 전립선 동맥 색전술(Prostate embolization)

전립선 동맥 색전술은 전립선으로 혈액을 공급하는 동맥을 차단함으로써 전립선 조직의 괴사를 유발하여 전립선 비대증에 의한 폐색을 해결하는 방법입니다. 현재 일부 영상의학과 의원에서 시행이 되고 있으며, 비용은 비보험으로 약 500~1000만원 정도 책정되어 있는 것으로 알려져 있습니다. 본래 전립선 동맥 색전술은 전전립선 절제술 후 발생하는 출혈을 지혈하고자 하는 목적으로 시작되었습니다. 하지만 최근에는 급성 요정체가 있었던 환자의 전립선 동맥색전술 치료 경험이 발표되었고, 이후 치료법 중 하나로 자리를 잡아가고 있습니다.

이 방법은 전신마취가 필요하지 않고 허벅지의 동맥을 통해 양측 전립선으로 향하는 전립선 동맥을 선택적으로 차단하기 때문에 비교적 환자 만족도가 높은 것으로 알려져 있습니다. 시술후에는 유치도뇨관을 짧은 시기동안만 유지하게 되고 이로 인해 환자의 불편감이 적습니다.

이 시술법의 단점은 불명확성입니다. 시술 후 배뇨증상의 완화는 약 2-3개월 뒤부터 기대할 수 있으나, 시술이 성공적이었다고 할지라도 전립선 증상점수의 호전이나, 요속검사 결과의 향상을 기대하지 못할 수 있습니다. 부작용으로는 드물기는 하지만 일부 방광근육의 허혈성 손상이나, 혈색전증의 발생가능성, 음경 괴사 등의 문제가 보고되기도 하였습니다.

현재 미국과 유럽 비뇨의학과의 전립선 비대증 치료지침에서는 임상시험에서만 실험적으로 시술하거나, 경요도 전립선 절제술과 비교해서 효과가 적을 수 있다는 사실을 받아들일수 있는 환자에게만 시술을 추천할 것을 권장하고 있습니다.

이러한 문제점이 있음에도 불구하고, 내과적 질환의 심각성으로 인해 전신마취 수술이 불가능한 경우 치료의 옵션이 될 수 있습니다.

※ 수술 시 드물게 출혈, 감염, 혈전 등이 있을 수 있습니다.

전립선 비대증. 치료가 반드시 필요합니다.

전립선 비대증은 노화와 직접적으로 연결되어 있는 질병입니다. 즉, 남성이면 누구나 걸릴 수 있는 질병이라는 뜻입니다. 전립선 비대증은 치료의 시기를 놓치게 되면 소변의 배출과 저장을 담당하는 방광에 직접적인 영향을 미쳐, 비가역적 손상을 불러일으킬 수 있습니다. 이러한 손상은 불었던 풍선에 바람이 빠졌을 때, 풍선이 늘어나는 것에 비유할 수 있습니다. 또한 과거의 요속을 떠올리며, 복압을 이용한 배뇨를 유발할 수 있습니다. 이럴 경우에는 방광의 육주화를 발생시키게 되는데 이 경우에는 적절한 소변 저장능력을 잃게 만들 수 있습니다. 더 나아가 소변 배출이 원활하지 않고 방광내부의 압력이 높아지는 경우 소변을 생성하고 방광으로 내려보내는 상부요로계, 즉 신장과 요관에도 영향을 미칠 수 있으며, 잠재적 신기능 손상을 유발할 수 있어 주의가 필요합니다.

소변을 전부 배출하지 못하고 잔뇨가 남아있는 경우에는 방광의 용적중 상당 부분을 잔뇨가 점유하게 되는 현상이 발생합니다. 이럴 경우 본인의 방광용적은 500cc라 하더라도, 잔뇨가 100cc 가량 남아있을 때, 본인의 방광용적은 400cc로 감소하는 결과를 낳게 되며, 결국 잦은 빈도로 배뇨를 위해 화장실을 방문하게 되는 빈뇨 증상을 유발할 수 있으며, 잔뇨로 인해 요로감염이나 방광결석등의 위험성을 높이게 됩니다.

인류의 노령화가 진행하면서 전립선 비대증으로 인한 삶의 질 저하는 누구나 맞이할 수 밖에 없는 문제가 되어버렸습니다. 젊은 날 치기 어린 배짱으로, 병원을 방문하기가 귀찮다는 이유로, 별것 아니라는 생각으로 치료의 시기를 놓치면 회복하기 힘든 상태에 놓이게 될 가능성이 높습니다. 전립선 비대증은 적극적인 치료가 필요한 질병입니다.

전립선 비대증의 치료 목표는 환자의 삶의 질을 개선하고, 신장기능 및 방광기능을 보존하는 것입니다. 저를 포함한 대부분의 비뇨의학과 의사는 환자의 상태가 중증이 아니라면, 환자의 삶의 질 개선에 우선 목표를 두고 있을 것입니다. 때문에 환자의 증상개선을 위해 다양한 약물을 시도하게 됩니다. 매번 약물을 바꾼다는 환자분들의 불만이 이 때문에 시작하게 되는 것입니다. 환자분들의 불편함과 불만을 익히 잘 알고 있음에도 약물을 변경하는 이유는 약물의 효과가 환자 개개인에 따라 다르기 때문입니다. 동일한 성분의 약물이라도 약물에 포함된 여러 물질의 조성에 따라 효과가 다르게 나타납니다.

뿐만 아니라 대부분의 배뇨와 관련된 약물들은 약효가 나타나기까지 시간이 필요합니다. 배뇨기능 향상을 위한 목적으로 사용하는 대표적인 약물인 알파차단제의 경우 약 2-3주 동안 꾸준한 복용이 필요하고, 전립선 증식을 억제하는 5알파환원효소 억제제의 경우 최소 3-6개월의 복용 후 약 30% 정도의 전립선 크기감소효과를 나타내는 것으로 보고되어 있습니다.

환자분들에게 당부드리고 싶은 것이 있습니다. 치료의 주체는 환자분 본인이라는 사실을 기억하셔야 합니다. 대부분의 환자분들은 본인의 노력없이 약물치료에 전적으로 의존하려 하는 경향을 보입니다. 이러한 환자분들의 모습은 치료효과를 반감시키는 요인이 됩니다. 매일 규칙적인 약물복용과 생활습관 개선을 위한 노력이 약물치료에 더해져야 비로소 전립선으로 인한 고통으로부터 벗어날 수 있습니다.

의지를 갖고 비뇨의학과 의료진과 함께 개선을 위한 노력을 하시길 권고드립니다.